Cognome: (richiesto)

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Data di Nascita:(richiesto)

Email:(richiesto)

Indirizzo: (richiesto)

Nr.: (richiesto)

C.A.P.: (richiesto)

Città: (richiesto)

Prov.:(richiesto)

Tel.:(richiesto)

Patente Nr.: (richiesto)

Tessera F.M.I. Nr.:

Motociclo Marca: (richiesto)

Motociclo Modello: (richiesto)

Motociclo Anno: (richiesto)

Motociclo Targa: (richiesto)

Motoclub appartenenza:

Compagnia Assicurazione: (richiesto)

Polizza Nr.: (richiesto)

Con l’iscrizione il sottoscritto dichiara di conoscere e si impegna a rispettare le disposizioni del Codice della Strada e del Regolamento Sportivo Nazionale della F.M.I. . Inoltre dichiara di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o Tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione della manifestazione succitata e di non aver nulla a pretendere a qualsiasi titolo per sé e per aventi causa dal Motoclub Cor-Lanzone, dalle Amministrazioni Comunali di Alonte e Lonigo, di tenerli indenni e manlevarli nel caso in cui, in occasione della manifestazione, procuri sinistri, infortuni o danni a cose, a sé stesso, ad altri partecipanti o a terzi di qualunque tipo, causa e durata, qualunque ne siano esito e conseguenze, o nel caso in cui la propria persona o le proprie cose subiscano danni ad opera di altri partecipanti o terzi.


Per accettazione